面对患者家属刁难,我是如何处理“腹痛待查”的?

原创  2017-05-25  作者  医学界消化频道


腹痛疾病复杂,原因众多,积极寻找病因,才是治疗根本。



作者丨安徽亳州市人民医院消化科 王胤  闫碧春  赵太云

来源丨医学界消化频道


“腹痛待查”患者

患者女性,66岁,主因“腹痛腹泻2天,加重5小时”入院,2天前无明显诱因出现上腹部疼痛不适,呈阵发性钝痛,伴腹泻,近两天大便次数平均每天10余次,每次量偏少,为稀水样大便,偶有粘液脓样大便,无明显血液,伴里急后重,偶有恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,院外予以补液对症治疗(具体不详),5小时前患者上腹部疼痛症状加重,由急诊科以“腹痛待查”收入我科。追问病史,患者既往糖尿病及高血压多年病史,长期口服降糖灵及降压药物,血糖血压控制尚可。两天前曾吃桌餐;体格检查:神志清,精神差,痛苦面容,双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿性啰音,腹软,腹肌不紧张,剑突下压痛,无反跳痛,肝脾未及,肠鸣音减弱。检测生命体征:体温 36.2℃,脉率:120次/分,呼吸:30次/分,血压180/85 mmHg,随机血糖:14 mmol/L。

诊疗陷入死胡同

从事消化疾病诊治多年,习惯性思维告诉我,考虑患者急性胃肠炎可能性大,腹痛症状考虑炎症刺激引起肠道痉挛,患者血压高,心率快考虑应激因素引起,因此治疗上给予抑酸、护胃、补液对症治疗,但观察到患者疼痛症状明显,腹痛原因甚多,加之患者年龄较大,既往糖尿病,高血压病史,怕出现心脑血管意外、也怕患者出现急性意外情况产生医疗纠纷(此时主任谆谆教导的一定要把病情考虑全面,不断在脑海中回荡),因此本着“宁可错杀一千,不能漏网一人”的思路下,给予心电监护、吸氧、下病重及相关抽血化验,动态观察患者生命体征。


当时以为补液、止吐、止泻对症治疗患者就会好转。但二十分钟过后,患者腹痛症状进一步加重,病人家属开始一遍一遍的喊,言语之家充满了不满情绪,此时才逐渐意识到问题没有那么简单,首先血压一直维持在190/90mmHg左右的高压,其次心率维持在120次/分以上,且患者腹痛加剧,腹痛位于剑突下,患者烦躁不安,在病床上来回翻滚,痛苦不堪,四个家属开始指着我用命令的口吻说:你必须给我妈现在解决2个问题,第一腹痛,第二高血压。此时无论我怎么解释说患者腹痛原因不明,不能盲目止痛和降血压,但患者家属不懂医学,此时他们只看老太太痛苦面容,腹痛难以忍受,血压维持高位,要求解决问题。


此时的我看着老太太痛苦面容,家属在一旁逼着,无奈之下给予患者双氯芬酸钠利多卡因针剂肌注暂时止痛,一方面缓解患者病痛,另一方面给自己留下进一步诊断的空间和时间,在脑海中不断的思考腹痛的鉴别:


1.首先要命的急性心梗,但患者心电图除了心动过速,并无明显ST段改变,其次患者疼痛局限在剑突下,无明显胸闷,心前区压榨样疼痛,患者既往无冠心病病史,急查肌钙蛋白正常,因此基本排除。


2.急性胆囊炎、胆石症:患者可有剑突下剧痛,多有高热、寒战、Murphy征阳性,胆囊肿大,结合患者既往无胆系疾病病史,无发热,急诊床边彩超未见明显胆囊炎胆囊结石以及胆道增宽征象,因此基本可排除。


3. 急性胰腺炎 患者有剑突下剧痛,淀粉酶升高正常上限3倍以上,影像学检查有胰腺渗出征象,此患者虽然有腹痛,但患者急查淀粉酶正常,彩超未见明显渗出,但患者不能排除胰腺炎可能,可进一步给予全腹部CT检查进一步明确。


4.消化道穿孔 患者多有胃炎及溃疡病史,板状腹,肝浊音界缩小或者消失,膈下游离气体,但触摸患者腹部柔软,床边彩超未见明显膈下游离气体,只看到部分肠管扩张,因此穿孔可暂时不考虑;


5.急性肠梗阻 一般患者具有典型的痛、吐、胀、闭,结合病史以及患者症状,目前不排除,可进一步CT检查。5.还有临床较少见的肠系膜动脉栓塞,患者一般有腹痛、腹泻、血便症状,一般腹部B超对其有诊断意义,结合病史暂时不考虑。


6.最后就是临床少见,但死亡较高风险较大的主动脉夹层,因此前遇到一例腹部剧烈疼痛,给予止痛药物控制了疼痛,但也因此掩盖了病情,最终造成病情加重,紧急转院手术才挽救了生命,想到此,不禁全身一身冷汗,考虑主动脉夹层主要是突发、剧烈、胸背部、撕裂样疼痛,同时伴有难以控制高血压,因此目前并不能排除此病。


以上可能想到的腹痛在脑子里过了一遍,综合考虑直接行胸腹部增强CT检查进一步明确病情,并再次尝试和病人家属谈话,做增强CT及在路上可能的风险,此时家属已经不耐烦,并用威胁的语言进行要挟,加之患者止痛半小时后症状仍未好转,且进一步加重,此时根本无法和病人家属谈话,失去理智的家属不断用恶劣命令的言辞要求解决患者问题,无论如何解释都无果,而此时患者突然头晕、意识模糊,视物不清。看到患者病情进一步加重,有可能休克,死亡等严重并发症,一群家属一直逼着,此时的我突然方寸大乱,不知该怎么办,欲哭无泪,“叫天天不应,叫地地不灵”,终于体验到什么是绝境!

峰回路转

眼看医疗纠纷这颗定时炸弹眼看随时会爆炸,20分钟不到的时间先后请了血管外科、心内科、胃肠外科、神经内科,均未得到明确的诊断,此时求人不如求自己,破罐子破摔,反正自己已经尽力,问心无愧,在此种背景下反而淡定了许多,再次走到老太太面前,再次观察患者状态,老太太突然视物模糊,血糖增高,会不会和糖尿病并发症有关,而此时一项关键指标乳酸:12mmol/l(正常范围 0.1-2.7mmol/l),内分泌科会诊后,结合患者有肠道感染,长期口服降糖灵,考虑糖尿病乳酸酸中毒可能性大,并进一步重症监护室会诊,结合患者血气分析显示:Ph 6.84(正常值:7.35-7.45),Pco2 11.10mmHg(正常值:35-45mmHg),氧分压 161mmHg(83-108mmHg),实际碱剩余 -32.4mmHg(-0.3-3mmol/l),标准碱剩余 -29.2mmol/l(-3-3mmol/l),碳酸氢根浓度 1.80mmol/l(22-27mmol/l),相关检查考虑糖尿病乳酸酸中毒,患者腹痛由于肠道感染诱发痉挛引起,转重症监护室予以补液、扩充血容量、抗感染、改善组织灌注,运用小剂量胰岛素降糖,纠正酸中毒,减少乳酸堆积以及对症治疗,第二天患者腹痛症状好转,第三天患者各项酸中毒指标基本恢复正常范围内,并转内分泌科进一步调理。

糖尿病乳酸酸中毒是种什么病?

糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病患者一种较少见的严重并发症,其发生率为0.003%,确诊主要依赖血乳酸水平,有研究表明当乳酸水平1.4~4.4 mmol /L时病死率为20%,4.5~ 8.9mmol /L时病死率增至74%,9.0~13.0mmol /L时病死率达90%,>13.0mmol/L时病死率高达98%一旦发生,常见病因:1. 缺氧,组织缺氧可造成乳酸堆积;2. 药物的应用,双胍类、甲醇、乙醇、扑热息痛及水杨酸盐均可引起乳酸堆积,其中双胍类药物尤其是降糖灵(苯乙双胍)能增强无氧酵解,抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取,抑制糖异生作用,有致乳酸酸中毒的作用; 3.系统性疾病,见于糖尿病、恶性肿瘤、肝病(急性病毒性或药物中毒性肝炎伴功能衰竭)、严重感染等; 4.先天性代谢异常等原因。患者临床表现症状轻者可仅有腹痛、食欲下降、头昏、嗜睡、呼吸稍深快。病情较重者可有呕吐、头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、低血压、体温低、脉弱、心率快、脱水、呼吸深大、意识障碍、四肢反射减弱、瞳孔扩大、深度昏迷或休克。


治疗上主要是1. 早期期给氧,严重者给予呼吸机辅助呼吸,因机械通气可提高 PaO2,在一定程度上改善周围组织的氧供,减少乳酸的产生,加速乳酸的代谢; 2. 适量补碱: 当pH值<7. 00时,生存率极低且会加重组织缺氧,影响心血管功能,故补碱纠正酸中毒至关重要;3. 充分补液及监控血糖水平,补液量一般可先快后慢,在第1个 24 h 3 000-5 000ml,严重者达 6 000-8 000 ml,可用氯化钠注射液、葡萄糖注射液、血浆等,密切监测心功能情况,可部分口服补液; 使用小剂量胰岛素控制血糖水平,避免血糖水平过高或过低,减少乳酸生成; 4. 积极去除诱因,维持循环功能及电解质平衡; 5.重症乳酸酸中毒患者血液净化治疗,可有效降低患者体内的血乳酸水平,明显降低患者的病死率,双胍类药物引起的乳酸酸中毒,建议应用不含乳酸根的透析液进行血液净化治疗。

反思

事后回忆此患者诊治经过,仍心有余悸,反思不足之处:1. 患者入院后检测随机血糖偏高,由于习惯性思维,临床实践中见到血糖高于此患者的大有人在,因此未予以重视;2. 问诊不详细,患者既往有什么药物,剂量如何,血糖控制如何;3.在医患沟通上没有坚持原则,被患者及家属牵着鼻子走,在诊疗过程中患者血压一直维持在高位,实际是由于应激引起高血压,在病人家属逼迫之下,心内科会诊后运用硝普钠降压,但此时患者是由于循环不足,处于休克状态,应大量补液,因此在原因不明高血压时不能盲目的遵从患者家属意愿,在目前医患关系紧张的情况下,最后可能上演“农夫与蛇”的故事。


总之,腹痛疾病复杂,原因众多,积极寻找病因,才是治疗根本。


专家简介



赵太云 安徽亳州市人民医院消化内科主任,中华医学会安徽分会消化病常委。亳州市消化主委。发表SCI一篇,中文数篇,擅长复杂消化系统疾病的诊疗,消化内镜的诊疗。


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