大挑战:老人心梗不到1个月又要换关节!

原创  2017-05-17  作者  医学界

医生之间,最默契的关系就是如此:不为利益,不为交情,不为名声。



作者 | 罗震中

来源 | “医学界”微信号


我是一个ICU医生。


中午从ICU出来,正好遇到门诊回来的赵师傅。


“急性心肌梗死,做完支架的病人,能不能做股骨头置换手术?”赵师傅迎头就问我。我抓抓头。他又给我出很难的“应用题”!


本地人尊称手艺精湛的大木匠叫“师傅”,他是骨科的主任医师,一向被我按照木匠的待遇戏称为赵师傅。


“刚从其他医院过来的病人,两个星期前心梗胸痛的时候,摔了一跤,股骨颈骨折。现在心脏支架已经做好了,转过来想做手术,你帮我看一下。”


“心梗骨折一起来?!心梗不到1个月要换关节?!”我做个鬼脸。


美国医疗剧《Monday morning》的第一集,急诊室虎爷遇到的就是这样的病人,脑动脉瘤破裂出血时正在开车,发生车祸,脑动脉瘤破裂脑外伤一起来,难度决不是1+1。


赵师傅做换髋手术,在本地很有点名气,我去手术室看过他动刀:从“噗”的第一刀下去,到换完人工关节,“咔擦”拍一张片子(确定假体的位置良好),爽气地一脱手套下台,让助手缝皮,总共只有20几分钟。


操作过程如行云流水,一点不赶,各种奇门兵器用起来,流畅到极点,我这样的内科医生看了除了不明觉厉之外,多少有点羡慕。


“门诊已经收进去了,检查完,你帮我评估一下,你说能做,我就做。”赵师傅狡狯地说。


他的手术技术,已举重若轻。剩下难度就是:号称“人生最后一次骨折”的髋部骨折的都是七老八十的高龄老人。


身体机能自然老化,高血压,糖尿病,多种基础病缠身,能不能耐受手术这件事,他向来交给我去评估。手术成功不等于整个治疗成功,所以手术的维护团队,就像法拉利车队的维修队,也需要是同一水准的。


这一次,不光是高龄和基础病,还有两周前的急性心肌梗塞。



二年来,我帮骨科评估了几百个髋关节骨折的老人,从75-95不等。一开始,合作还不算很熟悉的时候,临界状态的病人,我会和赵师傅探讨一下。一个优秀的外科医生,把他的金字招牌交在你手里,可真不是好玩的!无论如何也不敢辜负了这样的托付。


医生之间的信任感一开始,是用玻璃做的,需要彼此用技术小心维护,一次搞砸,很难修复。时间久了,从不辜负,信任感就是用金子做的。恒久的默契会变成轻描淡写的一句:“你说能做,我就做。”


(前阵子写的小作文《这张会诊单我给差评》,就是从吃重而担责的术前评估中,有感而发)


我给他一个老大白眼,算是接了这个“应用题”。


见到陆婆婆的时候,她的精神还不错,在床上平平躺了几个星期了,左脚做着皮牵引,一定很难受。除了心脏的问题,高血压,糖尿病,还有不太严重的干燥综合症。


身形有点瘦弱,一头雪白的短发。不能活动,她已经开始连续发热,出现肺部感染。气色不佳。骨折处附近的淤青和血肿,比大多数类似的病人要严重得多。心肌梗塞后需要用抗凝剂和抗血小板药来维持血管的通畅,刀无两面光,这当然会让受伤的左髋关节处出更多的血。


我很教条地评估了既往的体能,营养,肝功能,肌酐清除率,肺功能,服药情况,肌肉力量……看了一堆化验和检查结果。我把不稳定的心脏情况,和新出现的发热状态放在最后。


“我还是开刀吧,这样在床上再直挺挺躺上2个半月,我要痛死了。”陆婆婆的脾气算得爽朗。


“过完年,我的左脚扭伤了膝盖,在床上已经躺了1个月,一下地就摔跤,又心脏出问题,这要在床上躺到什么时候!”陆婆婆对着我抱怨。


病人的主观意愿非常重要,如果陆婆婆本人坚拒,我从不会劝说病人做手术。


电话联系心内科,确认这个支架的用药要求。


电话联系风湿科,确认这个“不太严重的干燥综合症”的用药要求,免疫性疾病会有全身性的影响。


剩下抗感染的问题,所有脏器功能的判定,和呼吸锻炼宣教靠自己搞定。


我是一个ICU医生,这时候需要充当一个“什么都会一点”的医生来整合所有信息。专科的意见很重要,但是整合更重要。人是个整体,不能按器官分到各个专科来评估。


整个方案定下来:陆婆婆先抗炎治疗已经发生的肺部感染;体温正常后做冠脉造影,确定支架的通畅度和另外两支冠脉的情况;减少抗血小板药物;手术前24小时复查心电图,肌钙蛋白;手术需要全麻,尽可能快;手术后进ICU监护;术后24小时恢复冠心病的用药;术后1周内,视心功能情况康复锻炼。随时复查肌钙蛋白。


骨科的住院总听得有点晕。嚯嚯!滑稽地干笑两声,稀里哗啦记录了一堆,免得搞错。“好啦,剩下的准备工作你搞定,手术前24小时,我再评估一遍。”我对住院总说。


“可以做。”我给赵师傅发个微信。九连环一样的“应用题”答案就是这么简单。


“OK”他回个表情。不必多话,我也知道,他会用最快的速度做好手术。笃定,淡定。



手术后一个星期,陆婆婆呲牙咧嘴地拄着助步器开始下床锻炼了。一开始,走不了几步。刀口痛,膝盖痛,肌肉没力气。


然而,关键是:她可以离开床,可以走路了,心脏稳定,不需要继续再躺几个月。


10天后我再去看她,陆婆婆已经忘了在手术前评估时出现过的我,人的要求是无穷高的,抓住一个医生就唉声叹气:“我的脚啊!膝盖痛,刀口吊牢得不舒服,脚好没力气啊!”“胃口差,走不动啊!”


让一个77岁的老太太不啰嗦两句,简直是“不可能完成的任务”。


我喜欢听这样的抱怨,所有的牢骚都是属于凡尘俗世的鸡毛蒜皮,有种喜气洋洋的人间烟火气。


脱离了难以取舍的难关,脱离了谨慎绕行的一个个生命的险滩,陆婆婆马上就可以出院了,还可以棘棘燥燥地跟儿女们继续唠叨下去。


“心梗那个出院了哈!你去帮我评估55床脊柱侧弯病人的心肺功能。”赵师傅最不喜欢废话,每次见面必给我出“应用题”。


他把CT的三维重建片子给我看。


我张了张嘴“开这个?”拿了片子地问。


“呃!这个么……下周开,你先帮我评估脏器功能……”


“喂喂,别走,你先告诉我手术时间,和出血量,大致的手术方式...还有,这个么,我要手术中监护...”



医生之间,最默契的关系就是如此:既稳定,又简单。



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